Hiperbarik Oksijen Tedavisi




RADYONEKROZDA HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ
Radyoterapi günümüzde malignensilerin tedavisinde etkin olarak kullanılmaktadır. Tümör ışınlamasında normal dokuya minimum eki hedeflenmektedir. Pratikte bunun sağlanması zordur ve genelde normal dokuda bir miktar hasar oluşur. Radyasyon dozu arttırıldığında teorikte tüm malign doku ortadan kaldırılabilir. İnsan dokularının radyasyona tolerans limitlerinin belirlenmesi ile hasta için kar zarar oranları hesaplanarak optimal dozaj ayarlanmalıdır. Radyonekroz uygun dozlarda radyoterapi verildiğinde ortaya çıkıyorsa bir komplikasyon olarak değerlendirilir. Radyasyonun fiziki ve biyolojik temellerinin bilinmesi radyonekrozun patolojisinin anlaşılmasında faydalı olacaktır.

Radyasyon fiziği:

İyonize radyasyonun önemli etkilerine neden olan iki tipi vardır:

· Elektromanyetik radyasyon: elektrik ve manyetik sahanın kombinasyonu ile olur ve foton partiküllerinin enerjilerini içerir. Bu form atomik çekirdekten orjin alan gamma ve çekirdek çevresinden köken alan X ışınlarını kapsar.

· Partiküler radyasyon: protonlar ve nötronlar gibi ağır partiküllerin oluşturduğu radyasyon tipidir.

Radyasyon birimi: dokuda depolanan enerji miktarı rad olarak belirtilir. Dokuya direkt iyonize radyasyonla enerji transferi dokunun atomik yapısının bozulmasına neden olur. Nötronlar gibi indirekt iyonize radyasyonla transfer edilen enerji atom çekirdeğinde absorbe edilir ve direkt İR de yüklenen gamma ve X partiküllerine dönüşür. X ışınlarının dokularda saçılması ile proton gibi ağır partiküller hedefte derinlik ve pik etki ile toplanır.

Radyasyon biyolojisi:

Radyasyonun doku ile etkileşiminin ilk aşamasında yarı kararlılık hakimdir ve enerji transfer sürecinde dokuda öncelikle kimyasal değişiklikler oluşur. ( protein yapının hasarı, lipit peroksidasyonu ve DNA hasarı) Hücre DNA sı kritik hedeftir. DNA, diğer DNA ve kromozamal proteinler arasında ki Hidrojen bağlarında kırılmalar oluşur. Radyosensitivite hücre bölünme aşamaları ile ilgilidir ve mitoz öncesi en önemli aşamadır. Hücrenin radyosensitivitesi hücrenin mitotik aktivitesi ile doğru, özelleşme seviyesi ile ters orantılıdır. İyonize radyasyonun dokuda etkisi, hücrelerinin hasarları toplamına bağlıdır. Dokuda kritik hücresel kompenentlerin hasarı, bütün hücre ya da organın ölümüne neden olabilir.

Bağ doku, vasküler epitelyum dahil radyosensitiftir. İntermitotik ve postmitotik hücreler arası farklılıkları orta derecededir. Vasküler epitelyum hasarı, damarların obliterasyonu ile radyasyonu izleyen gecikmiş nekroza cevap olarak ortaya çıkar.

Radyasyon patolojisi:

Klinikopatolojik korelasyon: ardışık 4 peryotta incelenir.

· Akut peryot: ilk 6 aydır, akut organ hasarı ilerler, klinik olarak sesiz olabilir.

· Subakut peryot: ikinci 6 aylık zamandır. Akut peryotu takip eder ve kalıcı doku hasarı gelişir.

· Kronik peryot: 2-5 yıldır. Kronik progresif rezidüel hasar daha da ilerler. Dirençli enfeksiyonlar, parankimal hasar ve hipoperfüzyon sonucu mikrovasküler oryantasyon kaybı oluşur.

· Geç klinik peryot: irradyasyon sonucu 5 yılın üzeridir. Kronik peryottaki değişiklikler daha da ilerler. Radyasyona bağlı karsinogenez oluşabilir.

Tüm vücut radyasyonu akut radyasyon hastalığına neden olabilir, fakat subakut ya da kronik peryot esnasında oluşan lokalize radyasyonun indüklediği hasar bizim asıl konumuz olacaktır. Radyasyon hasarının ilerlemesi yavaş bir süreçtir ve radyoterapi sonrası uzun süre devam eder. Hasarlı hücreler çoğalamazlar ve normal hücrelerde vasküler hasar nedeniyle radyasyondan etkilenmemiş olsalar da üreme yeteneklerini kaybeder. Radyasyona maruz kalan dokuda düşük oksijen gradientine bağlı fibrozis artar ve kollajen kaybı oluşur. Radyasyon alanın merkezinde oksijen basıncı 5-10 mmHgdır.

Kan damarlarında radyasyonun etkileri:

Radyasyona bağlı damar duvarında kalınlaşma, endotelde nekroz, dejenerasyon ve ödem oluşur. Radyasyonu takiben vasküler değişimler yavaş ilerler, proliferatif endarterit ve nekrotizen vaskülite dönüşür. Arteriol ve kapillerler hasara daha duyarlıdır.

Yumuşak dokuya etkileri:

Radyasyonu akut, subakut ve kronik peryotlarında etkileri en çok deride izlenir. Deri atrofisi kronik peryotta oluşur ve dayanıksız deride minor travmalarla ülserasyonlar meydana gelir. Deri insizyonları radyasyona maruz kalan alanlarda kötü iyileşir. Yumuşak doku nekrozun temelinde mikrovasküler oklüzyonlar vardır. Radyasyon GİS ve Genitoüriner dokuda mukozal hücrelere direkt etkir ve gastroenterit-sistite neden olur.

Sinir sistemine etkileri:

Normal nöronlar normal dozaj radyasyona oldukça dirençlidir. Radyasyon nekrozu vasküler endotel, parankim ve SSS arasındaki kompleks etkileşim ile meydana gelir.

Kemiğe etkileri:

Kemik yumuşak dokudan 1,8 kat daha yoğundur ve yumuşak dokuya göre daha fazla radyasyon absorbe eder. Kemikte radyasyonun etkileri sellüler ve vasküler komponentlerin her ikisini de kapsar. Yüksek doz radyasyonperiost ve kemik yüzeyi arası kan damar geçişlerinde hasar yapar ve kemik ölümüne öncüllük eder. Kemikte osteoklastik ve osteoblastik aktivite arası dengeyi bozar. Genelde 4 aydan birkaç yıla kadar uzanan süreçte osteoporoz, takiben de osteonekroz gelişir. Nekrozun sık görüldüğü alanlar:

· Mandibula, baş ve boyun radyoerapisini takiben oluşur. Mandibulanın dansitesi daha yoğun olduğundan maxilladan fazla radyasyon absorbe eder, vaskülaritesi daha azdır ve nekroz daha sık görülür.

· Kaburgalar, klavikula ve sternumda göğüs kanserlerine radyoterapiyi,

· Kafatası, beyin tümörleri ve skalp ın yumuşak doku tümörlerine radyoterapiyi,

· Vertebral kolon, spinal tümörlere radyoterapiyi,

· Pelvis ve femur başında pelvik tümörlere radyoterapiyi izler.

Radyonekroziste HBO tedavisi:

Mantıksal temel:

Radyonekroz tedavisinde konvansiyonel yöntemlerin başarısı günümüzde tatmin edici düzeyde değildir. Devaskülarize dokuda oksijen ve besinlerin temini zorlaşmaktadır. Radyasyon ülserleri ağrılıdır ve hastayı narkotik analjeziklere bağımlı hale getirirler. Rekonstruktif cerrahi radyasyon alanlarında yüksek kayıplar olduğunda tercih edilir. Konvansiyonel yöntemler yetersiz olduğunda HBO tedavisi denenebilir. HBO doku oksijen basıncını normal aralığa yükseltir ve yara ağızlarında kollajen formasyonunu stimüle eder. Yeni mikrovaskülarite alanlarını arttırır. Bu küçük ülserlerin reepitelizasyonu arttırırken, greft ve pedikül fleplerinin yatağının daha iyi beslenmesini sağlar. 8 seans üzeri HBO tedavisi sonrası anjiogenezis sonucu doku oksijenizasyonu ölçülebilir düzeye gelir, 20 seans sonunda vaskülarizasyon normal dokunun %80-85 ine gelir, bu seviyeye ulaşılamadığında HBO tedavisi kesilir.

HBO nun radyonekrozda temel kullanımı iyileşmeyen yaralar üzerinedir. Yetişkinlerde radyonekrozun tedavisinde HBO nun yararı günümüzde ispatlanmıştır. Çocuklarda yapılan çalışmalarda ise ortodontal skarlarda iyileşme, radyonekrozun semptom ve bulgularında düzelme, CT taramalarında yeni kemik dokusu oluşumu izlenmiş ve radyasyona bağlı komplikasyonların tedavisinde değerli olduğu gösterilmiştir.

Osteoradyonekrozun yönetimi:

Mandibulanın osteoradyonekrozu: baş, boyun ve özellikle oral kavite kanserlerine radyoterapi sonrası uzun dönemde ortaya çıkar. Radyasyon yaralanmalarında sık olarak rapor edilmektedir. (1986 hart and strauss %62.2) radyasyon osteoklast ve osteoblast sayısını düşürür, kırık oluşmuşsa iyileşme gecikir. Normal mandibulada diş yuvalarının iyileşmesi 9-12 ayı bulur. Geçmişte radyonekrozun patogenezinde enfeksiyonların olduğu düşünülmüştü, günümüzde nonbakteriyel olduğu gösterilmiştir. 30 yıllık geçmişte irrigasyon, antibiotik ve yüzeyel debridman tedavi yaklaşımı olarak uygulanmaktaydı. Günümüzde ise bu tedaviler demode olup,HBO tedavisi önem kazanmıştır.1986 da Hart ve Strauss’un yaptığı çalışmada 206 hastada, %72 mükemmel, %10 iyi, %15 kötü sonuç elde edlmiş ve %3 kayıp yaşanmıştır. Mandibula radyoosteonekrozunda tedavi planlanırken 1988 marx-Johnson (Miami Uni.) protokolü kullanılır:

· I. HBO tedavisi 2.4 ATA 90 dk uygulanır, yara bakımı yapılır. Antibiyoterapi yapılmaz. Kemik kaybı yoktur. Kutanöz fistül, patolojik fraktür, radyolojik bulgu olabilir. Genelde inferior yerleşimlidir.

· II. Çene rezeksiyonu gerektirmeyen, lokal yara debridmanı, transoral alveoler sekestrektomi yapılır. Yara iyileşmesi olursa 10 seans HBO eklenir.

· III. Transoral parsiyel çene rezeksiyonunu takiben 30 seans HBO ve stabilizasyon prosedürleri uygulanır.

· III-R. Erken rekonstruksiyon ve rehabilitasyon vardır. Postoperatif peryotta ve çene rezeksiyonu sonrası 8 haftada, 10 seans HBO verilir.

Monsey ve arkadaşları 41 hastada yaptıkları bir çalışmada %83 hastada HBO ile düzelme görmüşlerdir. Otörler çalışma sonrası ılımlı vakalarda HBO nun tek başına yeterli olduğu, cerrahi vakalarda ise ölü dokuların çıkarılmasının zorunluluğunu savunmuştur.

Temporal kemik osteonekrozu:

Temporal kemik radyonekroz gelişimine yatkındır, çünkü etrafını saran deri incedir, kan desteği sınırlıdır ve başlıca sıkı kemik dokusundan oluşur. Temporal kemikte radyonekroz gelişimi (8 ay- 23 yıl) ortalama 8 yıl sürer. Cerrahi tedavide tüm nekrotik kemik alanı çıkartılır.

Göğüs duvarı:

Göğüs, akciğer ve mediastene radyoterapi sonrası gelişir, sternum ve kostalar da etkilenir. 1979 da 3 vakada cerrahile kombine edilerek uygulanmıştır.

Vertebra osteonekrozu: 1986 da HBO ve minör debridmanlarla 4 vakaya tedavi uygulanmış ve 3 ünde iyileşme gözlenmiştir.

SSS radyonekrozu:

Radyasyon myeliti:

Radyasyon injurisinin temelinde genelde intertisyel doku hasarı, mikrovasküler endotelial hasar, sekonder rejyonel iskemi ile birlikte tromboz vardır. HBO döneminde verilebilir fakat teorikte radyasyon etkilerini potansiyalize etme riski vardır. Klinik olarak radyonekrozun etkilerinin 7 aya kadar ortaya çıkmaması problemdir. Otörler radyasyon myelitinde HBO nun kullanımının gerekliliğini savunmuştur. Radyoterapiyi takiben 2 içinde HBO tedavisi uygulanmamalıdır.

Radyasyon ensefalopatisi:

Beyin tümörlerine yapılan radyoterapiyi takiben ortaya çıkar, farklılıklar ve rekürrensler gösterir. Otoriteler radyasyonun indüklediği beyin nekrozunda cerrahi ve steroid tedavisine ek olarak HBO nun önemli olduğunu savunmaktadır.

Radyasyonun indüklediği optik nöropati:

Radyoterapiye bağlı optik sinir ve optik kiasmada yıllar içinde gecikmiş hasar oluşmaktadır. Tedavi verilmezse görsel yetenek bozulur. 1986 da bu durum için ilk HBO tedavisi uygulanmıştır. Roden ve arkadaşları 1990 da steroidleombine HBO yu 13 hastada anterior visual yol için kullanmıştır. Tümör rekurrensleri ve görüş kayıpları nedeniyle çalışma uygun şekilde yönetilememiştir. Fakat radyasyona bağlı optik nöropatide, HBO tedavisi sonrası görsel geri dönüş sağlanmıştır.

Yumuşak dokunun radyonekrozunun yönetimi:

Ekstremitelerin gecikmiş radyasyon injurileri genelde cilt kanseri için radyoterapi uygulanan alanlarda iyileşmeyen yaralar olarak karşımıza çıkar. 1998 de 17 hastalık bir çalışmada 11 hastada tam, 1 hastada kısmi iyileşme, 4 hastada amputasyonla sonuçlanan iyileşmeme gözlenmiştir. HBO iyileşme %65,HBO suz amputasyona gidiş %80 olarak bulunmuştur. Bu hastalarda HBO ilk tedavi seçeneği olarak önemlidir.

Baş ve boynun yumuşak doku radyonekrozları:

Baş ve boyuna uygulanan kanser nedenli radyoterapiler sonucu, doku hücreleri ve vasküler hasar oluşur. Yara iyileşimi için anjiogenez, fibroplazi ve lökosit aktivite artışı gereklidir. HBO hipoksik dokuda oksijen seviyelerinin arttırır, anjiogenez, fibroplazi ve antibakteryel etkileri stimüle eder. Yara iyileşmesini başlatır ve hızlandırır.

Larinksin radyonekrozu:

Radyoterapi sonrası larinks ödemi spontan rezolusyona uğrarken, bazen 6 aya kadar kalıcı olabilir. Baş ve boyun karsinomları için uygulanan radyoterapiler sonrası larinks radyonekrozuna sık rastlanmaz. Radyonekroz gelişimi için 3-12 aylık bir süre gereklidir. Ne CT ne de MR nekrotik doku ve rekürrens tümör arası arklılıkların ayrımında etkin değildir. Doku iskemi ve hipoksisi patogenezde önemli rol oynar. Hastalık ağrı, disfaji ve respiratuar obstruksiyonla karakterizedir. Rekürrenslerin kanserden ayrımı için biyopsi gereklidir. Patolojik değişiklikler fibrozis, endarterit ve kıkırdak nekrozudur. Bazı vakalarda trakeostomi ve laringektomi gereklidir.

Larinks nekrozu terapisinin evrelemesinde kullanılan Chandler evreleme sistemi:

· I. Hafif kısık ses, laringeal ödem ve talenjektazi

· II. Orta derecede kısık ses, vokal kord mobilitesinin hafif bozulması ve orta dereceli ödem.

· III.Şiddetli ses kısıklığı, dispne, disfaji, vokal kord mobilitesinin iyice bozulması.

· IV.Respiratuar distres, fistüli cilde fiksasyon ve laringeal obstruksiyon.

Nemlendirme, geniş spektrumlu antibiyotikler, steroidler ve HBO cerrahi olsun ya da olmasın çoğu vakada başarılıdır.

Abdomen ve pelvisin gecikmiş radyasyon hasarları:

Radyoterapi abdomen malignensilerden yaygın olarak kullanılmamaktadır. Pankreas, bilier sistem, mide ve kolonun bazı tümörlerinde tedavide yeri vardır. Abdomen organlarının radyasyona toleransları sınırlıdır. Örneğin over radyoterapisinde %20 komplikasyon riski vardır, 6 ay ya da daha uzun sürelerde ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Hipoksiye sekonder fibrozis ve vasküler patolojiler nedeniyle hasar oluşur. 1996 da radyasyon enteritine bağlı malabsorbsiyon HBO ile başarıyla tedavi edilmiştir. Uterin kansere uygulanan radyoterapi sonrası gelişen rektal ülserler, kanama, ağrı ve daire ile kendini göstermiş ve HBO ile 2 ayda tam remisyona uğramıştır.

Radyasyonun indüklediği hemorajik sistit:

Pelvise radyoterapi sonrası yan etki olarak ortaya çıkar. Klinikte:

· Rekürren hemoraji (hematuri)

· Uriner urgency

· Ağrı olarak kendini gösterir.

Mesane biyopsisinde:

1.       Mukozal ödem,

2.       Vasküler talenjektazi,

3.       Submukozal hemoraji,

4.       Obliteratif endarterit,

5.       Düz kas fibrozisi gözlenir.

Progresif bir hastalıktır, spontan iyileşme olmaz. Tedavide şunlar uygulanır:

· IV.formalin, alum, gümüş nitrat,

· Amino kaproik asit, steroidlerin sistemik kullanımı,

· Antibiyotikler,kan damarlarına koterizasyon,

· Hipogastrik arterin bilateral ligasyonu.

Komplikasyonlar pelvik dokuda oksijenizasyon kaybı ve vaskülarite azalmasına bağlıdır. HBO ile oksijen artışı ve anjiogenez sağlanarak tedavi edilir. 1986 da yapılan bir çalışmada hematuri ve tenesmus semptomları cerrahiye kombine HBO İle azaltılmıştır. Otoriteler semptomatik radyasyon hemorajik sistitinde HBO yu birinci seçenek tedavi olarak önermektedir. Ayrıca HBO tedavisinin maliyeti konservatif yntemlere göre daha uygundur.

Radyasyon proktiti:

Kronik proktit radyoterapinin bir komplikasyonudur. Hastaların çoğunda prostat CA için radyoterapi öyküsü vardır. Klinik olarak tedavisi zor bir hastalıktır, prostat kanseri teşhisinde artan gelişmeler ile birlikte önemi de artmıştır. Hastalar genelde kanama, ağrı, daire ve inkontinanstan yakınır. Charneu 1991 de şiddetli bir proktit hastasının HBO ile iyileştiğini bildirmiştir.

Rekürrens kanserlerde HBO nun etkisi:

Radyasyon nekrozu için tedavi edilen bazı hastalarda rekürrensler ortaya çıkabilir, HBO tedavisi ile kanser büyüme ve rekürrens riski de artabilir. 3 hastada HBO sonrası tümör prolifrasyonun artması otörlere malignensilerde HBO nun kontraendike olacağını düşündürmüştür. Fakat bu görüşü ispatlayacak deliller yeterli değildir. Birkaç çalışmada HBO nun tümör supresyonun arttırdığı gösterilse de çalışmaların büyük bölümünde bu etki gösterilememiştir. Farklı bir çalışmada HBO ile ortaya çıkan serbest radikallerin tümöre tesir ettiği yönündedir.

Sonuçlar:

Radyasyon nekrozunun tedavisi zor bir süreçtir. Geçmişte cerrahi dışı tedavi seçenekleri azken günümüzde HBO etkin bir şekilde kullanılmaktadır. Kemiksi yapılardan mandibulanın sık etkilenmesi, yumuşak dokulardan larinks nekrozu, nöral tutulumda beyin harici etkilenmenin olmaması önemlidir.

Kontrolsüz çalışmalarda radyonekrozda HBO nun etkisi gösterilmiştir. HBO tedavisi uygulanmazsa radikal cerrahi gerekmektedir. Alternatif olarak ilaç tedavileri nadir rapor edilmiştir. Growth faktörlerinin tedavide HBO ile kombine olarak uygulanması araştırılmaya değerdir.

ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİDE HBO TEDAVİSİ

Travmatoloji vücudun farklı sistemlerini içine alan multidisipliner karakterli bir tanımlamadır. Bu bölümde özellikle HBO’nun tedavide kullanıldığı ortapedik injuriler incelenecektir. HBO’nun major rolü travma sonrası oluşan hipoksi ile mücadele etmektir. Bu nedenle travmatolojide önemli bir yardımcı tedavi olarak kullanılmaktadır.

Crush injuriler

Acil servislerde sık karşılaşılan bir problemdir. Açık fraktür dislokasyonları ya da nörovasküler injuriler gibi kolay tanınamayabilirler. Lezyonların tedavisinde gecikme olursa dokularda irreversible değişiklikler meydana gelebilir. Crush injurilerin tanımlanmasında aşağıdaki kriterler izlenir:

2 veya daha fazla dokuyu kapsamalıdır.

İnjuri şiddetinin dokuların canlılığını sürdürebilmesini sağlayacak düzeyde olmalıdır.

İnjuri şiddeti minimalden irreversible seviyeye kadar değişkenlik gösterir ve iki bölge arasında kalan gri zon canlılığın sürdürülebildiği seviyedir. Gri zonda uygulanan tedaviler hayatta kalım şansını artırır.

Patofizyoloji:

Travmada ödem ve iskemi ile birlikte canlı dokularda ölüme kadar ilerleyen değişiklikler izlenir. İskemi direkt vasküler injuri ile de ortaya çıkabilir. İskemi ve ödem hipokisinin travmada oynadığı rolün merkezinde yer alır ve doku hasarına bağlı fonksiyon kaybı yapabilirler. Ödem hasarlı dokuya bitişik normal dokunun fonksiyonlarını da etkiler, hücreye kapillerlerden difüzyon mesafesini arttırarak iskeminin şiddetlenmesine neden olur. Hipoksi sonucu dokular enfeksiyonlara direnç ve onarım kabiliyetlerini kaybeder.

Kapalı kompartmanlarda sıvı basıncı kapiller perfüzyon basıncından daha yüksektir, doku iskemisi kompartmanlar boyunca ilerler. Eritrositler injuri alanında toplanır ve mikrosirkülasyonun bozulmasına neden olurlar. Dokular için yeterli oksijeni içermeyen eritrositten yoksun plazma kapillerler boyunca ilerler. Direkt travma ya da crush injuri tek veya birçok nedenle ortaya çıkabilir. İndirekt travma intihar amaçlı zorlamalar ya da egzersizin indüklediği uzun süreli aynı postürde kalma ile ortaya çıkabilir. İndirekt travma aynı zamanda kompartman sendromunu da akla getirir.

Tanı:

Tanıda anamnez ve fizik muayene önemli yer tutar. Anamnez sırasında 5 P bulgusu akılda tutulmalıdır: pain, paralizi, parestezi, pallor ve pulselessness. Serum myoglobin, kreatinin, potasyum ve BUN sık kullanılan laboratuar araştırmalarıdır. Myoglobinuride urine gösterilebilir. Özel incelemeler şunları kapsar:

Kompartman dokusunun sıvı basıncının ölçülmesi,

X ray’le fraktür, kavitasyon ya da yumuşak dokuda havanın görüntülenmesi,

Anjiografi, EMG ve termografi ile nörovasküler değerlendirme yapılması.

Tedavi:

Crush injuri hemen tanımlanmalı ve agresif olarak tedavi edilmelidir. Yaranın ve fraktürlerin tedavisi, profilaktik antibiyotikler ve cerrahi debridman tedavide temeli oluşturur.

HBO tedavisinin rolü:

HBO da genellikle 2-3 ATA kullanılır ve temel tedaviye ek olarak kullanılmasının amaçları şunlardır:
Doku hipoksisine zıt etki ile doku oksijen basıncının yükseltilmesi,

Kan akımının ve vazokontruksiyonla ödemin azaltılması, son olarak hiperoksi ile kompanzasyonun arttırılması. (HBO ile plazma çözünmüş oksijen miktarı 10 katına yükseltilerek ödem sıvısı ve kan gibi diğer bariyerler boyunca hipoksik hücrelere difüzyon gradienti elverişli hale getirilir).

Yara iyileşmesinin desteklenmesi,

Enfeksiyonların önlenmesi.

Kontrolsüz çalışmalarda HBO tedavisi ile crush injurilere %60 oranında iyi cevap alındığı gösterilmiştir. Kontrollü çalışmalar yapılması bu vakalar için zordur. Bouachour ve arkadaşlarının 1996 yılında crush injurili 36 vakada yaptığı kontrollü bir çalışmada HBO nun yara iyileşmesinin düzeltilmesinde efektif olduğu, cerrahi operasyonların tekrar sayısını azalttığı, 40 yaşının üstünde şiddetli ekstremite crush injurileri (grade III) olan vakalarda ek tedavi olarak kullanılabileceği sonucuna varılmıştır.

Crush injuri vakalarında tedavide hızlı olmak önemlidir. Yaralanma sonrası 5-6 saatten fazla gecikme, ekstremitede mavi değişiklikler ve şişliğin olması ekstremitenin hayatta kalımı için kötü prognoza neden olur. HBO tedavisini takiben 1. saatte kaslarda ve 3. saatte subkutan dokularda oksijen basıncı yükselmeye başlar. Hastanın durumu stabilize olana kadar tedavi tekrarlanmalıdır. Tedavinin sıklığı, hasta tamamen iyileşene kadar haftada bir defaya kadar indirilebilir.

Travmatik iskemiler

Direkt kompresyon, travma ve kompartman sendromu bu bölümde incelenecek konulardır. Posttravmatik iskemilerde uzuvlarda şu bozukluklar olur:

Ödem
Mikrodolaşımın bozulması

Kapiller perfüzyon azalması,

Endotelyal bütünlük kaybı,

Lökositler tarafından kapillerlerin tıkanması.

Reperfüzyon injurisi

Oksijen kaynaklı serbest radikaller,

Lökotrienlerin oluşumu

Kas hücrelerinde adenozin trifosfat ve creatin fosfatın seviyelerinin azalması

Hayvanlarda yapılan deneysel çalışmalarda yukarıda verilen bozukluklarda HBO nun faydalı etkileri gösterilmiştir. 1985 te Nylander ve arkadaşları tavşan uzuvlarında iskemi modeliyle yaptıkları çalışmada HBO tedavisinin postiskemik kas dokusunda aerobik metabolizmayı arttırdığını göstermiştir. Fosforilaz aktivitesi azalması kas hücre hasarının duyarlı bir göstergesidir ve HBO bunun en büyük engelleyicisidir. 1993 de Sirsjo ve arkadaşları hamsterlarda yaptıkları bir çalışmada HBO’nun postiskemik kas dokusunda kan akımı ve fonksiyonel kapiller dansiteyi iyileştirdiğini göstermiştir. 1993’de Zamboni ve arkadaşları HBO tedavisinin iskemik venüllerde, reperfüzyon sonrası oluşan lökosit adezyonunu azalttığını göstermiştir.

HBO bazı durumlarda serbest oksijen radikallerini yükseltebilir ve reperfüzyon dokusunda injuriyi kötüleştirebilir. 1989 yılında Nylander ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 45 dakika süreyle 2,5 ATA uygulanan HBO tedavisinin kas dokusunda efektif olduğu ve ratlarda iskelet sisteminde lipid peroksidasyonuna neden olmadığı gösterilmiştir.

Transkutanöz oksijen monitörizasyonu, doku perfüzyonunu yansıtır ve uzuvların major vasküler travmalarının sonuçlarının tahmininde kullanılır. 1989’da Mathieu ve arkadaşları transkutanöz oksijen monitörizasyonunu uzuvların major vasküler travmalarının sonuçlarının tahmininde, noninvaziv ek bir metod olarak kullanmıştır.

Hastalar vasküler hastalığın öncesinde iskemi ve olası kangrene karşı daha duyarlıdırlar. 1988’de Kuyama sempatik blok, rekonstruktif cerrahi, antikoagülayon ve tekrarlanan HBO tedavilerini kombine ederek bu vakalarda kullanmıştır. Bu kombinasyon terapisinin uzvun kaybının önlenmesinde efektif olduğu bulunmuştur.

Kompartman sendromu:

Kompartman sendromu ekstremitelerin kompartmanları içindeki iskelet kaslarının basınçlarının kapiller perfuzyonu azaltacak kadar yükselmesiyle oluşur, iskemi gelişir ve dokular nekroze olur. Kompartman basıncının direkt olarak ölçümü bu komplikasyonun şiddet ve sonuçlarının kantitatif olarak değerlendirilmesini sağlar. Tek basınç ölçümü yapılır ama bu kompartman sendromunun ilerleme ve iyileşmesinin gösterilmesi için yeterli olmaz. Fasyotomi kabul edilen cerrahi tedavidir. Fasyotomi sonrası dolaşım düzelir, fakat doku hasarı her zaman geri dönüşümlü olmamaktadır. HBO kompartman sendromunun patofizyolojisinin önemli komponentleri olan ödem ve iskemiyi düzeltmesi beklenir. Hayvan çalışmalarında muskuler nekroz ve ödemin HBO tedavisi ile azaltıldığı gösterilmiştir.

Yüksek basınçlı su tabancası enjeksiyonu yaralanması:

Yüksek basınçlı su tabancası kazalarında ampiyemle birlikte yaygın yumuşak doku hasarı oluşabilir. Bu ağrılı bir durumdur, yavaşça iyileşir ve bazen kalıcı sakatlık gelişebilir. 1989 da Calhoun ve arkadaşları subkutan ampiyem, ağrı ve ödemi düzeltmede mükemmel sonuçlar elde ettiler. Tedavinin etkinliği iki açıklama ile izah edilmiştir:

Oksijen ve karbondioksit içeren hava enjeksiyonu ile dokulardan nitrojen serbestlenir, bu durum basit bir dekompresyon hastalığıdır. HBO nitrojen eliminasyonuna yardımcı olur.

HBO iskemik uzvun ağrısını hafifletmeye yardımcı olur.

Periferal sinir yaralanmaları

Periferal sinir yaralanmaları yaygındır. Genelde travmatik ekstremite yaralanmalarının bir parçasıdırlar. Sinirler kesilebilir ya da ezilebilir. Hipoksi ve ödemin etkisiyle, kan desteğinin ve oksijenizasyonun bozulmasıyla sinirde injuri oluşur. Cerrahi tekniklerden özellikle mikrocerrahi periferal sinir hasarını iyileştirmede kullanılsa da bazen problemler kalıcı olabilir. Sinir rejenerasyonu yavaş ve bazen düzensiz olur. Sinir rejenerasyonunu iyileştirme teknikleri devamlı olarak araştırılmaktadır.

HBO kullanımının mantığı:

HBO aksonal transport restorasyonu ve injuri rejenerasyon alanına madde taşınması için optimal doku oksijen basıncını sağlamaktadır. Transport restorasyonu için sinir injurisine normal kompanzatuar cevapta oluşan nörofilament konsantrasyonu artışı ve nörom gelişimi engellenmelidir. HBO travmatik dokuda ödemi azaltır, sinir liflerini komprese eden ödemin kötüleşmesi, iskemi ve hipoksi ile meydana gelen saldırgan siklusu durdurur. HBO doku iskemisine iyi bir karşı koyucudur.

Deneysel çalışmalar:

HBO’nun sinir kesi ya da ezilmesine bağlı aksonal dejenerasyon sonucu oluşan mekanik periferik sinir hasarında iyileşmeye yardımcı olduğu gösterilmiştir. Sinir rejenerasyonu elektrofizyolojik çalışmalarla kanıtlanmıştır. Crush sinir lezyonlarında aksonal büyümeyi teşvik ettiğini, hızlı duyu nöronlarında rejenerasyonu arttırdığını gösteren çalışmaların yanında periferal sinir lezyonlarında rejenerasyonda etkisinin olmadığı savunulan çalışmalar da vardır.

Klinik uygulamalar:

Periferik sinir onarımına HBO tedavisinin katkısı klinik olarak keşfedilmiştir. 1991’de Zhao 54 hasta ve 65 sinir yaralanması üzerinde yaptığı çalışmada %89,2 oranında HBO destekli tedavinin yararlı olduğunu göstermiştir. HBO uygulanmayan grupta bu oran %73,2 dir. Yeni injurilerde iki grup arasında fark bulunmazken, eski injurilerde HBO’nun yararı fazladır.

Sonuç olarak, son deneysel çalışmalar sinir kesilme ya da crush injurilerinde onarımın desteklemesinde HBO kullanım endikasyonu olmadığını göstermiştir.

Fraktürler

Temel ve deneysel düşünceler:

Çoğu kemik fraktürü spontan iyileşir, fakat %3-5 oranında gecikmiş kaynama ya da kötü kaynamayla karşılaşılır. Parçalı kırıklarda bu oran yükselebilir. Major nonunion nedeni, kırıkların uç kısımlarında kan desteğinin kesintiye uğramasıdır.

Oksijensizlik kırık iyileşmesini sınırlandıran bir faktördür. Yüksek oksijen basıncı ve sıkıştırıcı güçlere maruz kalındığında kemik orjinli çok güçlü fibroblastik prokürsörler, düşük oksijen basıncında ise kıkırdak form meydana gelir. Kıkırdak rölatif olarak avasküler bir dokudur ve nonunion vakaların fraktür alanında mevcuttur. İyileşen kemikte yenilenen meduller kanala kadar düşük oksijen basıncı gözlenir. Bu sekonder yükselmiş oksijen kullanımı, fraktür onarım proçesleri ile bağlantılıdır.

Yablon ve Cruess’un 1968’de yaptığı bir çalışmada femur fraktürlü hayvanlarda, kontrol grubunda iyileşme tamamlanmadan önce HBO terapisi alan grupta meduller kanal ve subperiostal yeni kemik oluşumunda artış olduğu gösterilmiştir.

Niinikoski ve arkadaşları 1970’de deneysel kırıklarda HBO ile callus oluşumunun, kalsiyum, magnezyum, fosfor, sodyum, potasyum ve çinko toplanmasının ve kollajen üretiminin arttığını, hava soluyan kontrol grubuyla karşılaştırarak göstermiştir.

Tkachenko ve arkadaşları 1988’de tavşan radiusunda yaptıkları çalışmada HBO’nun travma sonrası erken periyotta osseus matrix oluşumu ve kemik onarımının büyük bir aktivatörü olduğunu göstermiştir.

Nielson ve arkadaşları 1989’da implant içinde kemik mineralizasyonun HBO ile önemli miktarda arttığını göstermiştir. 1998’de Ueng ve arkadaşları tavşanda tibial uzatma operasyonunda yaptıkları bir çalışmada operasyon sonrası 3, 4, 5 ve 6. haftalarda kemik mineral dansitesi ölçümleri yapmış HBO tedavisi alan grupta 6 haftalık sürede maximum %88,9 luk kemik mineral dansitesine ulaşırken, HBO almayan grupta %76 da kalmışlardır. Bu çalışmada tibial uzatma operasyonlarında, HBO tedavisinin aralıklı olarak uygulanmasının kemik iyileşmesini geliştireceği sonucuna varılmıştır.

Klinik deneyler:

Strauss ve Hart ın 1977’de yaptığı bir çalışmada kötü yerleşimli tibial fraktürlerde %75 gibi yüksek bir nonunion riski varken, HBO’nun kullanımı ile 10 gün içinde tüm vakalarda iyileşmenin başladığı gösterilmiş, gecikmiş ya da kötü kaynamış kırıklarda HBO’nun kullanılmasının önemine değinilmiştir.

Kolontai ve arkadaşları 1976’da HBO, antibiotik, cerrahi ve hipotermi kombinasyonu ile tedavi ettikleri 295 hastada uzun kemik kırıklarında komplikasyonların azaldığını göstermiştir.

Arteryel yaralanmanın eşlik ettiği kemik fraktürleri

Kemik kırıklarına sekonder arteryel yaralanmalar sıklıkla sinir, ven ve yumuşak doku lezyonları ile birlikte görülür. Tanı ve tedavide gecikmeler ampütasyon oranlarını arttırır. Otörler uzvun iyileşmesi ve hasta sağ kalımı için multidisipliner bir diagnoz ve tedavi stratejisinin önemini vurgulamaktadır. HBO bu stratejilerin önemli bir komponentidir.

Travmatik ampütasyonlar ve vücut kısımlarının reimplantasyonu

Kopan uzvun reimplantasyonunu izleyen kan dolaşımı sonrası, implante edilen uzvun dokularında farklı derecelerde ödem ve anoksiye bağlı dejeneratif değişiklikler gelişir. Bu değişiklikler geri dönmezse nekroz gelişir. Oda sıcaklığında reimplantasyonda limit süre 12 saattir ve hipotermi sağlanırsa bu süre uzatılabilir. HBO ödemin azaltılmasına, mikrodolaşımın düzeltilmesine, dejeneratif değişikliklerin geri dönüşüne ve travma sonrası 36 saate kadar kopan uzvun reimplantasyonuna yardımcı olur.

Bao 1987 yılında 34 reimplantasyon vakasında HBO kullanmış ve endikasyon olarak şunları belirtmiştir:

Reimplantasyon öncesi kopan uzvun uzamış iskemi ya da anoksisi,

Vazospazm ya da trombozise bağlı arteryel anostomoz kaybı,

Mikrodolaşımın bozulması.

Oda sıcaklığında ve 36 saate kadar beklemiş vakalarda 2,5 ATA basınçta ve aralıklı verilen HBO terapisi ile %70 implantta sağ kalım elde etmiştir. Bu vakalar için iyi bir sonuçtur.

Bazı vakalarda kopan vücut kısmına göre değişmekle birlikte, reanostomoz kötü olabilmektedir. Kopan kulağın rekonstruksiyonu zor bir prosedürdür ve kozmetik sonuçları kötüdür. Neubaer ve arkadaşları 1988 de 3 kopan kulak vakasında reanostomozda HBO kullanımını rapor etmiştir. Kulak suture edildikten sonra 2,5 ATA, 90 dk. HBO tedavisi verilmiştir. McGough ve arkadaşları 1989 da penil reimplantasyona yardım amaçlı HBO kullanmıştır.

 Savaş yaralılarında HBO’nun rolü

Amerikan hava kuvvetleri HBO kullanımı 1985’de onaylamıştır, Amerikan deniz kuvvetleri dekompresyon hastalıklarının tedavisi için HBO kullanımına öncelik etmiştir. HBO terapisinin yaralı askerlerde kullanımının önemi kabul edilmiştir, fakat Kara kuvvetleri için savaş alanında hiperbarik çember kullanımı yoktur, 1991 ve 2003 de Irak savaşında karşılaşılan vakalar gemide bulunan hiperbarik cihazları ile tedavi edilmiştir. Sovyetler 1982’de Afganistan savaşında mobil sahra hiperbarik cihazlarını kullanmışlardır. Mobil multiplace çemberler askeri kullanım için adapte edilebilir. Savaş alanında HBO’nun ek tedavi olarak kullanılabileceği endikasyonlar şunlardır:

Crush injuriler,

Hava embolizmi,

Pilot ya da dalgıçlarda dekompresyon hastalıkları,

Ateşli silah yaralanmaları (vasküler injuriler ve iskemi),

Hemorajik şok ve akut kan kaybına bağlı anemi,

Termal yanıklar,

Akut spinal kord yaralanmaları,

Serebral ödemle birlikte akut kafa yaralanmaları (ASY)

Kimyasal silah yaralanmaları,

Soğuk hasarı: frosbite

Yaralı askerler acil bakım uygulanırken mobil hiperbarik çemberlerle taşınabilir. Teknik olarak çemberin uçak, helikopter ya da bir tekneye yerleştirilmesi mümkündür.

Nükleer patlama sırasında oluşan yaralanmaların tedavisinde radyasyonun etkisini arttırabileceği için kontraendikedir fakat radyasyonun radyonekroz gibi geç dönem sekellerinin tedavisinde kullanılabilir.

Osteogenezde HBO’nun etkisi

HBO’nun kırıklarda ostogenezi arttırdığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Makhihara ve arkadaşları 1996’da raşitik kemiklerde HBO’nun osteogenez üzerine yararlı etkilerini göstermiştir.

Osteonekroz (Aseptik Nekroz) tedavisinde HBO kullanımı

Osteonekroz terimi aseptik ya da avasküler nekroz deyimi ile sinonimdir. İskemi sonucu kemiğin infarktüsünü tanımlar. Disbarik osteonekrozun patogenezinde intraosseus damarlarda obstruksiyon, platalet agregasyonu, yağ embolizmi ve myointimal kalınlaşma ile arter lümeninde daralma gibi birçok faktör rol oynar. Kemik yağlı iliğin gaz süpersaturasyonu ve kötü vaskülarizasyonu nedeniyle kolay hasar görür. İskemi hipoksiye ilerler ve kemiğin beslenmesi bozulur, nekrozla sonuçlanır.

 Osteonekroz oluşturan nedenler:

Basınçlı gazlara tekrarlayan maruziyet,

Yüksek irtifada çalışmak,

Medikal durumlar,

Alkolizm,

Arterioskleroz,

Alkaptonuri,

Karaciğer sirozu,

Cushing sendromu,

Diabet,

Gaucher hastalığı

Gut,

Hemoglobinopatiler,

Hepatitler,

Romatoid artrit,

Sickle cell anemi.

Uzamış steroid tedavisi,

Kalça travması, fraktür dislokasyon olsun ya da olmasın,

İyonize radyasyon yaralanması,

İdiopatik osteonekroz.

Aseptik nekroz genellikle humerus, femur ve tibia kemiklerinde, en yaygın olarak da femur başında görülür. Dekompresyona maruziyet sonrası semptomların başlangıcı aylardan yıllara kadar gecikme gösterebilir. Dalgıçlar için bu hastalık önemli bir problem oluşturmaktadır. İdiopatik form femur başında tanımlanmıştır.

Kemik şaft lezyonları ağrısızdır, fakat juksta artikuler lezyonlarda ağrı ve sakatlık eşlik edebilir. Femur başında çökme ve kırıklar meydana gelebilir.

Hastalıkta memnun edici bir konservatif tedavi yoktur. Etkilenen eklem sabitlenip, hareketsiz hale getirilir. Cerrahi yöntemler nekroze dokuların çıkarılması, kemik greftleri konulması ve immobilizasyon prosedürlerini içerir. HBO bu hastalık için incelenebilir bir tedavi seçeneğidir. Gereksinimi karşılayabilecek derecede önemli bir tedavi olduğu düşünülmektedir. semptomların rahatlaması, tek başına, kür elde edildiğini göstermez, radyolojik olarak kemikte dansite artışı kanıtlanmak zorundadır. HBO’nun tedavide kullanımının uygunluğunun belirlenmesi için prospektif randomize çalışmalar ve kar zarar analizlerine ihtiyaç vardır.

Romatoid artritler

Romatoid artrit özellikle sinovyal eklemleri tutan, sistemik enflamatuar bir hastalıktır. İnflamatuar proçesler tendon, ligament, kas gibi yumuşak dokuları içine alır ve kemiğe uzanabilir. Etiyoloji tam olarak bilinmese de immunulojik bozukluklar ve enfeksiyon ajanları üzerinde düşünülmektedir. 1981 yılında McCarty RA tedavisinde HBO kullanımı üzerine araştırma yapmıştır. Artriti olan hastaların sinovyal sıvısında düşük oksijen basıncını kanıtlamıştır, fakat bu romatoid artrite spesifik değildir. Hipoksinin nedenleri:

İnflamasyonlu eklemde artmış oksijen metabolizması,

İntraartiküler basınç artmasıyla ekleme kan akımının azalması.

HBO immunulojik faktörler ya da mikrobiyal enfeksiyonlara bağlı steril inflamasyonları baskılayabilir. Hastalığın erken dönemlerinde tedavi daha etkindir. 3 ATA basınç 1,5 ATA basınçdan daha efektif olmasına rağmen, pulmoner damarlarda toksik etkileri olabilir.

Klinik uygulamalar:

Kamada 1985’de RA lı hastalarda yaptığı laboratuar çalışmalarında HBO terapisi altında serum superoksit dismutaz seviyelerinin yükseldiğini ve lipid peroksidaz aktivitesinin azaldığını gözlemlemiştir. Bu sonuçlarla HBO’nun RA tedavisnde efektif olarak kullanılabileceğini ileri sürmüştür.

Lukich ve arkadaşları 1991 de yaptıkları bir çalışmada, HBO’nun T lenfosit fonksiyonları baskılanmış hastalarda, hücresel immun cevabı normalleştirdiği ve immun komplekslerin serum konsantrasyonlarını azalttığı görüşünü savunmuşlardır.

Rui-Chang 1994 de yaptığı bir çalışmada, ağrı ve şişliğin rahatlamasını, mobilitenin düzelmesini HBO için bir başarı kriteri olarak değerlendirmiştir. Hastaların %24.3 ü tamamen, %51,4 ü belirgin şekilde, %16.2 si hafif olarak bu başarıyı yakalamıştır. Sadece %8,1 tedaviye yanıtsız kalmıştır.

Sonuç:

Ekstremite travmalarında, özellikle crush injurilerde HBO’nun cerrahiye ek bir tedavi olarak kullanımı kanıtlanmıştır. İnjurilerde iskemi ve anoksinin yaygın etkilerine karşı çok faydalıdır. HBO multiple travmalı hastalarda önemli bir rol oynar. Kafa travmaları (serebral ödem) ve akut spinal kord injurilerinde faydaları kanıtlanmıştır. Her büyük travma merkezinin hiperbarik oksijen tedavisi imkanına sahip olmalıdır, HBO terapi enstitüleri en kısa zamanda hayata geçirilmelidir.